Ulykkeskade

Navn forsikringstager:

Cpr. nr.:

Adresse:

Post nr.:

By:

Police nr.:

Telefon nr.:

E-mail:

Skadelidte

Udfyldes kun hvis det ikke er forsikringstager - sæt flueben!

Information om ulykkestilfældet

Hvornår skete ulykkestilfældet?:

Børnetandskade?:

I tilfælde af børnetandskade, har du muligvis fået et tandskema udfyldt af skoletandplejen. Det kan du scanne og vedhæfte herunder, eller du kan sende det til os.

Tandskader i øvrigt:

Har du en tandskade (ikke børnetandskade), skal denne erklæring medbringes, når du besøger tandlægen. Du kan selv printe erklæringen eller kontakte HGF. Forsikring på tlf. 5575 4900 - så sender vi dig erklæringen

Yderligere oplysninger

Hvornår kom tilskadekomne under lægebehandling?:

Hvilken læge eller sygehus har behandlet/skal behandle tilskadekomne?:

Hvori består beskadigelsen?:

Hvor skete ulykkestilfældet?:

Var tilskadekomne rask og arbejdsdygtig, da uheldet indtraf?:

Hvis nej, hvorfor ikke?:

Er uheldet sket i fritiden?:

Hvornår måtte tilskadekomne afbryde sin beskæftigelse?:

Hvornår forventer tilskadekomne at blive raskmeldt?:

Var tilskadekomne fører af motorcykel og scooter?:

Er tilskadekomne ulykkesforsikret i andet selskab:

Er der optaget politirapport?:

Oplysning på modparten/skadevolder:

Forsikringsselskab:

Skadenr.:

Var tilskadekomne påvirket af spiritus i uheldsøjeblikket?:

Er tilskadekomne medlem af Sygeforsikringen Danmark?:

Har tilskadekomne tidligere været udsat for skade?:

Lider tilskadekomne af kronisk sygdom eller fysisk/psykisk lidelse?:

Hvis ja, skriv hvilken:

Beskriv uheldet

Skriv så udførligt som muligt, hvordan uheldet er sket og årsagen. Brug feltet her under.

Skadebeskrivelse:

Jeg erklærer herved. at de oplysninger jeg har givet, svarer til de faktiske forhold.

Jeg giver hermed mit samtykke til, at HGF-Forsikring ved Capita Insurance Services A/S kan indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskade-styrelsen samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. Samtykket omfatter helbredsoplysninger frem til det tidspunkt, hvor HGF-Forsikring ved Capita Insurance Services A/S har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl. der anmodes om at give oplysninger til HGF-Forsikring ved Capita Insurance Services A/S

Udbetaling af erstatning

Dit reg. og kontonr.:

Sikkerhed: