Indbo/familieskade - ANMELD SKADE

Navn forsikringstager:

Adresse:

Postnr.:

By:

Policenr.:

Tlf. nr.:

E-mail::

Skaden

Skadedato:

Tilhører de beskadigede genstande dig eller din hussstand:

Hvis nej, hvem er da ejer (navn og adresse):

Vælg skadetype:

Hvor skete skaden (adresse)?:

Hvordan skete skaden?:

Er reperatør kontaktet?:

Hvis ja - angiv hvem!:

Er der foretaget politianmeldelse:

Hvis ja - oplys station - journal nr. - dato og anmelderes fulde navn:

Hvis cykeltyveri udfyld felter nedenfor:

Stelnr.:

Fabrikat:

Låsetype:

Købspris:

Nypris:

Var cyklen låst:

Oversigt over skaderamte genstande - angiv anskaffelsestidspunkt og anslået værdi for genanskaffelse:

Feltnavn ikke angivet

Spamfilter: